«Прагматичні» випробування: що вони?

У твіттері суддя Стюарт Ніколс критикував нещодавно опубліковане дослідження, сказавши:

На додаток до дуже цікавої статті Dal-Re вони наводять кілька прикладів, що ставлять під сумнів використання терміна прагматичний. Чи можна насправді назвати «прагматичним» фазу 3, багатосайтовий, подвійний сліпий, плацебо-контрольований, паралельний, дозування з підвищенням дози та збільшення дози?

Дослідження стаття питання пов'язана тут . Документ від Dal-Re знаходиться тут . І їх рекомендований інструмент "прагматизму" є тут . Я міг би відрізнятись від Ніколлса, тому що я розумію, що з точки зору лікування та N 171 пацієнтів це, мабуть, недостатнє дослідження ... але чи це робить це прагматичним (на відміну від, скажімо, підтверджуючого?).

Я відчуваю, що пропускаю суть. Що, власне, є прагматичним випробуванням? Коли судовий процес не є прагматичним у тому сенсі, що він не має жодної користі, а коли судовий процес не є прагматичним у тому сенсі, що це підтверджувальний процес?

Критичне розмежування роз'яснювальних та прагматичних випробувань полягає не в тому, чи є випробування корисною інформацією. Скоріше, саме для цього використовується ця інформація: прагматичні випробування - це ті, хто націлений на цілеспрямованість терапевтичної корисності в клініці.

Прагматично-роз'яснювальний континуум вперше був запропонований Шварцом та Лелухом у статті 1967 року під назвою " Пояснювальні та прагматичні позиції в терапевтичних випробуваннях " в журналі "Клінічна епідеміологія" , який цитували розробники Precis-2. У цій статті автори представляють два тестування рандомізованих контрольних сценаріїв випробувань в антиракових умовах - препарат, що готується до променевої терапії проти променевої терапії. Препарат вводять за 30 днів до променевої терапії з метою чутливості пацієнта до впливу радіації.

1. Препарат протягом 30 днів з подальшою променевою терапією тестують на 30-денне очікування плюс радіацію

2. Препарат протягом 30 днів з подальшою променевою терапією тестується лише на радіацію, починаючи відразу

Перший сценарій, який вони характеризують як пояснювальний, надає "інформацію про вплив ключового компонента", тоді як другий сценарій, описаний як прагматичний, "порівнює два комплексних способи лікування в цілому за практичних умов".

Шварц та Лелух наводять ще один приклад, що розрізняє роз'яснювальні та прагматичні випробування: рандомізоване дослідження, в якому два анальгетики дуже подібної молекулярної структури порівнюються на "еквімолекулярній" основі, є пояснювальним, оскільки він зацікавлений у відносному впливі цих препаратів на основі однієї дози; навпаки, два анальгетики з радикально різними структурами, що мають різний «оптимальний рівень введення», найкраще вивчити за допомогою практичної конструкції, призначеної для порівняння оптимальної ефективності кожного лікування.

Автори підсумовують:

«Порівняння між двома методами лікування» є проблемою, яка недостатньо конкретизована навіть у всіх її характеристиках. Це може означати один з принаймні двох типів проблем, які в основному різні.

1. Першому типу відповідає пояснювальний підхід, спрямований на розуміння . Він прагне виявити, чи існує різниця між двома методами лікування, які визначені суворими та зазвичай простими визначеннями. Їх вплив оцінюється за біологічно значущими критеріями, і вони застосовуються до класу пацієнтів, який досить умовно визначений, але який є максимально можливим для виявлення будь-якої різниці, яка може існувати. Статистичні процедури, що застосовуються при визначенні кількості випробовуваних та при оцінці результатів, спрямовані на зниження ймовірності помилок першого та другого роду.

2. Другий тип відповідає прагматичному підходу, спрямованому на рішення . Він прагне відповісти на питання - якому з двох методів лікування нам слід віддати перевагу? Визначення методів лікування є гнучким і зазвичай складним; він враховує допоміжні способи лікування та можливість відкликання. Критерії, за якими оцінюються ефекти, враховують інтереси пацієнтів та витрати в найширшому розумінні. Клас пацієнтів заздалегідь визначений таким, до якого слід екстраполювати результати дослідження. Статистичні процедури спрямовані на зменшення ймовірності помилок третього роду (віддати перевагу нижчому лікуванню); ймовірність помилок першого виду 1,0.

Schwartz, D. and Lelluch, J. (1967). Пояснення та прагматичне ставлення в терапевтичних випробуваннях . Журнал клінічної епідеміології , 20: 637–648.

Документ Schwartz & Lellouch, згаданий Алексісом, вперше опублікований (1967) у « Дж. Хрон Діс» , був перевиданий у 2009 р. У випуску « J Clin Epi», який займав цю тему у ряді робіт [1–8].

З цих робіт я вважаю Karanicolas et al. [5] особливо корисною для введення нової відмінність, яка висвітлює (і допомагає відновити) первісний сенс Schwartz & Lellouch. (Див. Також наступний обмін [6–8] з Oxman et al .) Коротше кажучи, [5] стверджує, що первісна спрямованість Schwartz & Lellouch на обмеження цілей судових процесів була втрачена в подальшому використанні. Щоб відновити цей фокус, [5] формулює більш вдосконалений механістично-практичний контраст, просуваючи «практичні» випробування як корисні для прийняття рішень на індивідуальному рівні (лікар-пацієнт) проти «прагматичних»

Власне політичні аспекти цього питання, без сумніву, сприяли затуманенню концепцій. Всередині медицини існує напружене напруження - між зусиллями щодо централізованого планування та контролю зустрічі лікар-пацієнт та зусиллями щодо збереження (і все частіше відновлення ) традиційного характеру та незалежності відносин лікар-пацієнт. Можливо, явище прагматичних випробувань неможливо повністю зрозуміти, не оцінивши аргументів проти індустріалізованої медицини, такої як Віктор Монорі (співавтор [5]), що зараз помітно просувається у своїй книзі « Чому ми повстаємо: терпляча революція за дбайливу та добру турботу» .

1. Schwartz D, Lellouch J. Пояснення та прагматичне ставлення в терапевтичних випробуваннях. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 499-505. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.012.
2. Zwarenstein M, Treweek S. Які потрібні рандомізовані випробування? J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 461-463. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.011.
3. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, et al. Прагматично-пояснювальний підсумок показника континууму (PRECIS): інструмент, який допоможе пробним розробникам. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 464-475. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.12.011.
4. Maclure M. Пояснення прагматичних випробувань прагматичним політикам. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 476–478. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.06.021.
5. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Нова "Механічно-практична" рамка для проектування та інтерпретації рандомізованих випробувань. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 479-484. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.02.009.
6. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Чому ми залишимося прагматиками: чотири проблеми з непрактичною механістичною рамкою та кращим рішенням. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 485-488. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.015.
7. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Відповідь практиків. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 489–494. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.013.
8. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Прагматична резолюція. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 495-498. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.014.

Випробування на ефективність швидше визначає відносну вигоду А проти В, але лише в умовах, настільки штучно побудованій, що її застосовність до реального світу сумнівна. Наприклад, пацієнти, які перебувають у дослідженні щодо ефективності, можуть мати неодноразові відвідування клініки та засоби збору несприятливих подій, яких немає в реальному світі. Однак через візити ми можемо бути впевнені, що A і B отримувались протягом випробування, і результати, швидше за все, будуть точно виміряні. Випробування щодо ефективності намагається визначити справжню космічну різницю між A і B.

Прагматичне або ефективне випробування отримує зовнішню обґрунтованість, лікуючи широку групу пацієнтів з реалістичними режимами, але може страждати від його здатності виділяти різницю A / B через властиву неоднорідності реального світу. Наприклад, випробування на ефективність може порівнювати А до В у пацієнтів, які використовують звичайне клінічне спостереження, як це було зафіксовано у неструктурованих візитах, або використовуючи адміністративні дані для збору статусу результатів. Оскільки у пацієнтів було проведено спостереження, яке вони виконували б у реальному світі, ми можемо вважати, що схема лікування є більш повторюваною поза межами досліджень. Однак важливі події можуть бути пропущені через відсутність структури. Випробування ефективності запитує, чи повинні провайдери написати рецепт для A або B тут, на Землі.